意外是一連串的巧合

以最近誤移植愛滋器官為例。

巧合一：

邱母說，不知兒子是愛滋帶原者，想幫他做善事，卻發生如此遺憾，讓家人很心痛。

巧合二：

男子的器官由台大和成大進行移植手術，成大表示，手術前曾至衛署器捐中心做二度確認，發現台大登錄於該中心資料，捐贈者是愛滋陰性。

巧合三：

台大醫院在確認捐贈者時檢驗結果時，通報台大醫檢師講的是 reactive，接話的器捐移植小組協調師誤聽為 non-reactive。

巧合四：

移植團隊未在手術前二次確認。

看似不相關的巧合，卻引出令人遺憾的意外。宴無好宴～會無好會～這杯道歉咖啡，喝出了楊秀想不到的恩怨情仇。

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意外一：

成大主刀醫師負責地說：「這是醫療行為中必定的風險」，並指「在病人面前，我們沒理由說自己是受害者。」

雖然他這樣說，但對他太沉重了。Mission Impossible 2 中 Nyah 犧牲自己把病毒注入自己體內，若20小時內沒解毒就會死掉。臨死前 Nyah 很豁達的站在斷崖邊準備自殺。我想這就是醫師的心情吧。

意外二：

台大醫院派員與成醫感染、移植團隊及病患家屬，進行治療處置溝通，成醫的病患將與台大的病患接受相同的投藥治療方式，家屬對台大醫院疏失憤恨不平，難以接受。

這是一隻 black swan。The event is a surprise (to the observer) and has a major impact. After the fact, the event is rationalized by hindsight. 等著看官方報告吧。